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烧伤常见并发症

(一)水和钠过多(输液过多综合征)

1.病因 原有心、肺和肾功能不全,无限制地补液,造成水和钠超负荷,进而诱发心和肺功能衰竭,致肺水肿和脑水肿。发病时机多见于第三间隙异常,大量潴留的体液处于回吸收阶段。大面积深度烧伤休克期,大量复苏补液造成大量体液蓄积,进入回吸收阶段仍无节制地补液。其病生基础是,大量体液从第三间隙回到血管内,加上无节制地补液,源于体内的体液和体外的液体共同汇合,形成血管内液扩大的洪峰。增加循环系统的运转量,使心肺功能超负荷。

2.临床表现和诊断 循环系统负荷加大,脉搏快速宏大,心率增快,心音增强,血压上升,颈外静脉怒张,中心静脉压升高,皮下凹陷性水肿。还会有肺水肿和脑水肿的表现。

实验室检测血细胞比容降低,血清钠一般正常,主要取决于原治疗用液的含钠量,即用过高张盐溶液者,有可能呈现血清钠增高。患者可有体重明显上升。

3.治疗 停止静脉补液,限制使用含钠药物。曾经用过高张盐溶液者,可适当缓慢地补给小量水分,还可用襻利尿剂,以利钠随水排出。必要时考虑使用洋地黄,以便辅助心功能。可经常观察体重变化,以便掌握和调整治疗。

(二)水过多(水中毒)

1.病因 处于休克、心功能不全、急性肾衰竭、ADH分泌过多、肾上腺皮质功能不全等病生变化的基础上,不能处理进入体内过多的水分。超量饮水或静脉大量快速补给5%葡萄糖溶液,会发生水超负荷,形成水中毒。其病生变化为细胞外液会因稀释而扩大,渗透压降低,使水进入细胞内,使细胞内液和细胞外液容量都扩大,促使发生肺水肿和脑水肿。多见于儿童,如小儿烧伤延迟复苏,补液质和量把握不力,可发生水中毒。

2.临床表现和诊断 原有疾病的临床表现,有水肿,特别是有肺水肿和脑水肿的表现。实验室检测显示血清钠和血浆渗透压都减低。

3.治疗 轻度者只需限制补水,重症者可用溶质性利尿剂。对已有脑水肿者,可缓慢输注3%~5%盐水,成人每日用量不得超过20g氯化钠。用高渗盐水的目的不是为纠正低血清钠,而是为通过提高渗透压来缓解脑水肿和肺水肿。有主张使用肾上腺皮质激素,以改善脑水肿和肺水肿。急性肾衰竭者应采用透析疗法。

(三)非酮性高渗性高糖昏迷

有关机制不太清楚。临床多见于革兰阴性杆菌引起的脓毒症。严重感染应激时,病情发展险恶。高血糖引起溶质性利尿,可能发生高钠血症。高糖血症和高钠血症同时存在,体液高渗状态会严重。应重视病因性治疗,给抗生素和全身支持疗法。还需给予局部处理,甚至外科手术治疗。高糖血症和高渗状态需从降低血糖入手。由于耐胰岛素的问题,胰岛素治疗难以奏效。加大胰岛素剂量,摸索有效的治疗剂量。最好由内分泌专家亲临指导,更好地把握治疗。治疗不能操之过急。要把血糖和血渗透压降低的过程控制在8~12小时,而且不得使血糖很快降低到<300mg/dl和血浆渗透压到<300mOsm/(kg·H2O),以免发生脑细胞脱水转成水肿。关于血清钾,钾丢失可较为严重,由于耐胰岛素,大量使用胰岛素会促使较多的钾进入细胞内,致使血清钾降低。体内总钾量明显减少,细胞外钾明显降低,加以细胞外钾大量转移到细胞内,会造成血清钾进一步降低,被称为致死性低血清钾。务必重视在给胰岛素治疗之前和同时需要补钾。非酮性高渗性高糖昏迷的病因治疗很重要,在临床遇有血糖增高、血浆渗透压升高和意识障碍,应证实感染,特别是革兰阴性杆菌的侵袭性感染。及时进行有力的感染防治。应重视细菌学诊断,但不必等待检测结果。应采用第三代头孢菌素以上的抗生素。碳青霉烯类的抗菌谱广、抗菌力强和治疗产生的内毒素最少,应考虑使用。

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